Современи пристапи во дијагностика и третман на карцином на простата

Карциномот на простата (PCa) е втор најчест карцином кај мажите. Фактори на ризик се возраст, етничкото потекло и генетската предиспозиција. Генетските фактори се поврзани со ризикот од агресивна форма на карциномот. Различни диететски,егзогени и еколошки фактори се поврзани со инциденцата и прогнозата на PCa.
За одредување на стадиумот на болеста се користи TNM класификацијата (Тумор, Нодус, Метастаза). Клиничката класификација на стадиумот се одредува врз основа на дигито-ректалниот преглед (ДРП), а дополнително се пристапува кон други иследувања кои одделно се калкулираат. Патолошката класификација (pTNM) се заснова на хистопатолошка проценка на ткивото и во голема мера паралелно со клиничката ТНМ, освен за клиничкиот стадиум T1c и T2 подстадиумите.
Дијагностичкиот протокол за PCa има за цел навремено откривање карциномот. Специфичните фактори на пациентот како што се симптомите на долниот уринарен тракт (LUTS), семејната историја, возраста и коморбидитетите секогаш треба да се земат предвид. Локализираниот PCa обично е асимптоматски. Локалната прогресија може да предизвика симптоми како што се LUTS, еректилна дисфункција (ЕД), ретенција на урина, болка или хематурија. Метастазите во коските може да предизвикаат болка или компресија на 'рбетниот мозок. Дигито-ректалниот преглед (ДРП) на простатата и PSA обично се дел од почетната дијагностика, по што се започнува со дополнителен дијагностички алгоритам. Дефинитивната дијагноза се поставува врз база на хистопатолошката верификација по направената биопсијата на простатата.
Раното откривање може да се започне на индивидуално ниво. Мажите со фактори на ризик вклучуваат возраст > 50 години; мажи од 45-годишна возраст со семејна историја на PCa; мажи со африканско потекло од 45 години; мажи кои носат BRCA2 мутации од 40-годишна возраст. Основниот PSA може да се користи за предвидување на смртноста на PCa по петнаесет до дваесет години. Препораките вклучуваат интервали на следење од две години на оние мажи кои се изложени на ризик (PSA > 1 ng/mL на 40 години; PSA > 2 ng/mL на 60 години). Возраста на која треба да се прекине раното откривање останува контроверзна, но треба да се земе предвид очекуваниот животен век на поединецот. Врз основа на податоците од испитувањата за третираниот карцином на простата наспроти пасивниот третман-континуирано следење (PIVOT) и Европскиот рандомизиран скрининг за карцином на простата (ERSPC), мажите со помалку од петнаесет години животен век немаат корист од рано откривање на карциномот. Иако не постои едноставна алатка за проценка на животниот век на поединецот, коморбидитетите се исто толку важни како возраста во проценката и пристапот за рано откривање.
Масовниот скрининг се дефинира како „систематско испитување на асимптоматски мажи за да се идентификуваат лицата изложени на ризик за одредена болест“ и обично се иницира од здравствените власти со цел намалување на смртноста поради PCa и одржување квалитет на живот (QoL). Како дополнителни алатки во дијагностиката на карциномот се тестот за здравствениот индекс на простатата (PHI) (комбинира слободен и вкупен PSA и [-2]про-PSA изоформата [p2PSA]) и тестот со четири каликреин (4K) (мерење слободен, недопрен и вкупен PSA и пептидаза слична на каликреин 2 [hK2] . Овие два теста се наменети да го намалат бројот на непотребни биопсии на простата кај мажи со покачени вредности на PSA. Дополнително на овие иследувања е магнетната резонанца (МР) на простата со одредување на PI-RADS, која треба да се направи пред биопсија на простата кај мажите со позитивен клинички наод ограничен на простатата. Биопсијата може да се изведе со трансректален и трансперитонеален пристап при што втората е со посилна препорака заради помал ризик од инфективни компликации. Биоптичните цилиндри треба да се од различни места и се поднесуваат одделно за патохистолшка обработка.
Третманот на карциномот на простата се состои од пасивно и активно следење до активен третман: хируршки (радикална простатектомија) и нехируршки. Активниот третман најмногу одговара за пациентите со среден или високоризичен PCa и најдолго очекувано преживување. Кај локализирана болест, очекуваниот животен век над десет години се смета за задолжителен услов за очекуван добар исход од локалниот третман.
При одлучувањето за видот на третманот задолжително треба да се процени индивидуалниот животен век, здравствената состојба и коморбидитетите. За таа цел се користат Geriatric-8, mini-COG и Clinical Frailty Scale за проценка на здравствениот статус. Целосна специјалистичка геријатриска евалуација е задолжителна кај пациенти со G8 резултат ≤ 14.
Палијативна терапија е опционален третман кај возрасни и изнемоштени пациенти. Внимателното следење (WW) се препорачува кај асимптоматски пациенти со клинички локализирана болест и со животен век < 10 години (врз основа на коморбидитети и возраст). Студиите покажуваат дека ниту еден активен третмански модалитет не покажува супериорност во однос на која било друга опција за активно следење или одложен активен третман во однос на целокупното и специфичното преживување на PCa за клинички локализирана болест со низок/среден ризик. Сите локални третмани имаат несакани ефекти, особено хируршкиот третман. Радикалната простатектомија (отворена, лапароскопска и робот-асистирана) со презервација на невроваскуларната петелка е хируршки терапевтски модалитет кој не се препорачува кога постои ризик од ипсилатерална екстра-капсуларна екстензија. Доколку постои индикација за дисекција на лимфните јазли, треба да се направи екстензивна пелвична дисекција (PLND). Неоадјувантна антиандрогена терапија пред хируршкиот третман не се препорачува во најновиот Европски уролошки водич.
Следењето на пациентите по третманот се заснова на одредување на нова вредност на PSA и негово следење. По хируршкиот третман, се очекува нивото на PSA да биде речиси недетектибилно два месеци по интервенцијата. Следењето на PSA е на секои шест месеци до 3 години, а потоа еднаш годишно. Пораст на PSA може да се појави по подолги интервали и до 20 години по третманот и зависи од ризичната група во која се наоѓа пациентот. Околу 50% од повторувањето на карциномот треба да се очекува над три години, а следењето треба да се прекине ако очекуваниот животен век се намали < 10 години. Радиотерапевтскиот третман е исто така терапевтски модалитет кој е проследен со помали и реверзибилни несакани ефекти. По радиотерапија, PSA опаѓа побавно во споредба со пост хируршкиот третман. Нова вредност на PSA < 0,5 ng/mL укажува на поволен исход по радиотерапија иако оптималната гранична вредност останува контроверзна. Интервалот до достигнување на оваа граница на PSA може да биде до три години или повеќе.